本メンバー入会ページ

姓＊

名＊

セイ（カタカナ）＊

メイ（カタカナ）＊

現在のご年齢＊

生年月日（例：19xx年01月xx日）＊

郵便番号＊

ご住所＊

・都道府県

・市区町村

・番地

・建物名、号室（なければ記入なし）

電話番号（日中連絡できるもの）＊

発症時のご年齢＊（３9歳までにがんを経験している、または闘病中の方のみ入会可能です）

病名＊

ご入院されていた病院＊

現在の状況（例：大学１年生、就業中、育児中等）＊

Eメールアドレス＊ ドメイン「standupdreams.com」からのメールが受け取れるアドレスをご利用ください。
携帯アドレス等の場合、設定により受信できない可能性がありますので、なるべく上記ドメインのメールアドレスからの受信許可設定を行ってください。

Eメールアドレス（確認用）＊

入会金が1000円かかりますがよろしいでしょうか？＊

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フリーペーパーの発送希望（複数可）
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発送を希望されない方は、その理由をよろしければご記入ください

■メンバーの個人情報（名前・住所・TEL・Eメールアドレス・病歴など）を、外部に漏らさない。
■治療法や、サプリメントなどの勧誘、販売行為等を行わない。
■政治・宗教活動を行わない。
これらを守れなかった場合、退会をしていただくことがあります。
また、その他、STAND　UP!!として問題があると判断した場合も同様となります。
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メンバー用サイト（当会ではサークルスクエアというグループウェアを利用しています）登録時、運営・管理を円滑にするため、「本名公開・病名」については必須とさせていただいておりますが、
その際に必須事項が記入されていない場合はこのフォームに記入された情報で運営委員がデータを入力させていただきます。
※メンバー用サイト登録時に入力いただけていない場合や登録後に削除されることがあるのでこのような同意をいただくようにしております。
※外部には非公開のシステムとなっており、メンバー以外が情報を閲覧することはありませんのでご安心ください。
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